Sen zajmuje przeciętnie 1/3 naszego życia i jest przeznaczony na regenerację sił oraz odnowę organizmu, a zwłaszcza naszego mózgu. Całkowite pozbawienie snu nieuchronnie prowadzi do śmierci, więc oczywiste jest że długotrwale zaburzenie naszego snu prowadzi do istotnego pogorszenia zdrowia. Często długotrwałe zmęczenie przypisujemy pośpiesznemu trybowi życia, przeciążeniu obowiązkami a gorszą sprawność umysłową przedwcześnie wiążemy z wiekiem. Tymczasem nie zdajemy sobie sprawę z istnienia poważnych, ale jednocześnie możliwych do skutecznego leczenia zaburzeń oddychania podczas snu. Nie zdajemy sobie z nich sprawy - bo podczas ich występowania śpimy, natomiast charakterystyczne objawy mogą nas na nie naprowadzić, a specjalistyczna diagnostyka może je potwierdzić, umożliwiając skuteczne leczenie.

Oddychanie podczas snu

Rodzaje bezdechów

Przyczyny choroby:

   W większości przypadków bezdechów obturacyjnych pozostają nieznane. Specjalistyczne naukowe badania potwierdziły, że mięśnie odpowiedzialne za drożność gardła u tych chorych podczas snu ulegają zwiotczeniu, w przeciwieństwie do osób zdrowych, co prowadzi do zapadnięcia i „zlepienia się” gardła w części dolnej albo na poziomie podniebienia i migdałków podniebiennych. Chorobie sprzyja krótka i gruba szyja, która poprzez ucisk tkanki tłuszczowej sprzyja jego zapadaniu, ale także szyja długa i cienka, która poprzez wydłużenie gardła wymusza większą pracę mięśni. Dodatkowo podczas pozycji leżącej następuje przemieszczenie krwi żylnej z nóg do centrum ciała co sprzyja obrzękowi gardła. Podobnie obrzękowi śluzówki gardła sprzyja chrapanie oraz palenie tytoniu. Sok żołądkowy jest częściej zarzucany w pozycji leżącej ( refluks, „zgaga”), powodując podobny efekt obrzęku gardła, ale trudno tu odróżnić przyczynę od skutku, bo nocny refluks też jest następstwem bezdechów. Duże upośledzenie drożności górnych dróg oddechowych poprzez polipy nosa, skrzywioną przegrodę, przerośnięte migdałki powoduje przy wdechu większe podciśnienie w gardle co sprzyja zapadaniu – mechanizm ten jest częstszy u dzieci i przez to u nich dominuje leczenie operacyjne przyczyny bezdechów. Zaburzenia endokrynologiczne, takie jak niedoczynność tarczycy, akromegalia czy nadmiar glikokortykosterydów to rzadkie przyczyny wyzwalające chorobę. Uogólnione obrzęki jako skutek niewydolności serca, zespołu nerczycowego, niewydolności nerek także sprzyjają zmniejszeniu średnicy gardła i ułatwiają bezdechy. Należy wspomnieć o małej i cofniętej górnej i dolnej szczęce, co poprzez przemieszczenie do tyłu języka sprzyja bezdechom, oraz długim i zwisającym podniebieniu. Mężczyźni  chorują  2-4 razy częściej ale kobiety po menopauzie wydają się chorować podobnie często jak mężczyźni. Największym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby pozostaje nadal otyłość – u osób z otyłością 35-40 kg powyżej normy ryzyko ciężkich postaci choroby wynosi powyżej 50%  i dalej wzrasta w miarę wzrostu masy ciała i lat życia z otyłością. Otyłość oprócz utłuszczenia szyi powoduje także na leżąco znaczne zmniejszenie pojemności płuc poprzez ucisk brzucha, co przy wystąpieniu bezdechu sprzyja szybszemu narastaniu niedotlenienia z powodu małego magazynu tlenu w płucach. Ponadto, podczas leżenia, ucisk brzucha na przeponę powoduje częściowe przemieszczenie płuc w kierunku szyi co zmniejsza rozciągniecie i napięcie gardła przez tchawicę i sprzyja jego wiotkości. Alkohol i większość środków nasennych zmniejszają wrażliwość mózgu i nasilają chorobę.

Objawy podczas nocy

• przerwy w oddychaniu obserwowane przez domowników, nieregularne, głośne chrapanie przerywane długimi okresami ciszy. Osoby samotne dowiadują się o tym dopiero podczas wycieczki, sanatorium czy delegacji od współlokatora, który nie potrafił zasnąć przy takich odgłosach
• przebudzenia ze snu z uczuciem dławienia, duszenia, budzenie się na siedząco z dusznością
• w bardzo ciężkich postaciach chorzy śpią na siedząco pochyleni do przodu oparci ramionami o stolik,
• pocenie się w nocy jako skutek wyrzutu adrenaliny, na skutek podduszania się,
• częste oddawanie moczu w nocy. Jest to skutek wahań ciśnienia krwi w żyłach klatki piersiowej podczas prób nabrania powietrza,
• skopana pościel, niespokojny sen, rzucanie się podczas snu
• nocna zgaga bez związku z przejadaniem się
• nocne bóle głowy budzące ze snu – częstsze u kobiet i osób szczupłych
• nocna suchość gardła, aż do potrzeby przepijania wody w nocy

Objawy podczas dnia:

• sen nawet najdłuższy nie daje pełnego wypoczynku
• senność dzienna, w ciężkich postaciach aż do niepohamowanego zasypiania podczas interesujących czynności 
• gorsza pamięć, apatia, przewlekły brak energii
• podwyższone, nieregularne nadciśnienie tętnicze zwłaszcza rano jako skutek wyrzutów adrenaliny w nocy
• podwyższony poziom cukru
• zwiększony, napadowy apetyt, bezcelowe przejadanie się
• poranna chrypka
• poranne podrażnienie i łzawienie oczu
• rano obrzęknięta twarz, wargi, powieki
• poranna suchość gardła
• poranne bóle głowy

Następstwa:

• na skutek bezdechów i towarzyszącego bezdechom wydzielania adrenaliny – rozwój lub pogorszenie nadciśnienia tętniczego 
• rozwój lub gorsza kontrola cukrzycy
• nasilania otyłości poprzez wzrost apetytu, kłopoty z redukcją masy ciała
• zwiększona krzepliwość krwi w ciężkich postaciach choroby podwyższa kilkukrotnie ryzyko udaru mózgu a także powoduje nocne niedokrwienie mięśnia sercowego aż do zawału włącznie, zwłaszcza jeśl bezdechy wywołują głębokie niedotlenienia
• rozwój otępienia, cofającego się w miarę leczenia bezdechów
• nocne zaburzenia rytmu serca, prowadzące nawet do potrzeby wszczepiania rozruszników
• nadkrwistość – organizm na skutek nocnych niedotlenień produkuje zbyt dużo krwinek czerwonych aby wychwycić jak najwięcej tlenu, co utrudnia krążenie i podwyższa krzepliwość
• rozwój lub pogorszenie istniejącej niewydolności serca
• (Wymienione objawy odnoszą się do dorosłych oraz młodzieży i nie należy ich przypisywać do dzieci, które chorują inaczej, m. in. poprzez nawrót moczenia nocnego, nadmierną aktywność i agresję podczas dnia, kłopoty w nauce, co fałszywie przypisywane jest złemu wychowaniu czy ADHD. Diagnozą u dzieci zajmują się wyspecjalizowane ośrodki pediatryczne ).

Rozpoznanie choroby:

   W celu rozpoznania lub wykluczenia choroby wykonuje się badanie polisomnograficzne, które zapisuje fale mózgowe, ruchy oczu, napięcie mięśni co umożliwia odróżnienie snu od czuwania oraz określa fazę snu. Jest to ważne dla wyliczenia wskaźnika zaburzeń oraz umożliwia wykrycie różnorakich postaci choroby, np. w której zaburzenia pojawiają się tylko przy zasypianiu i budzeniu, ale są żywo pamiętane, choć nie tak groźne jak całonocne. Pozostałe niezbędne czujniki rejestrują ruchy oddechowe klatki  piersiowej i brzucha, przepływ powietrza w nosie, natlenienie krwi, EKG, pozycję ciała, ruchy, chrapanie. Umożliwia to lekarzowi precyzyjne określenie zaburzeń a tym samym dobranie leczenia. Ocena badania jest czasochłonna i nie istnieje żadne oprogramowanie komputerowe, które mogło by w tym lekarza wyręczyć. Przykładem takiego urządzenia jest polisomnograf Embletta MPR PG ST+ firmy Natus stosowany do badań ambulatoryjnych w Medicusie 99. Istnieją także urządzenia wymagające mniej czujników oraz mniejszego nakładu pracy – są to poligrafia – nie zapisująca snu oraz zbliżone do niej badania przesiewowe nie zapisujące np. pozycji ciała. Przykładem takiego urządzenia jest ApneaLink Plus firmy Resmed, również dostępny dla pacjentów naszej placówki. Badanie przesiewowe może być zastosowane wówczas gry prawdopodobieństwo choroby jest niewielkie, gdyż jego prawidłowy wynik wyklucza ciężkie postaci choroby. Przy wyniku nieprawidłowym w celu ustalenia rozpoznania i leczenia wymagana jest pełna polisomnografia i badane przesiewowe nie może jej tu w żadnym wypadku zastąpić.

Leczenie:

   W najczęstszym przypadku, gdy lekarz rozpoznaje obturacyjny bezdech senny lub mieszany bezdech senny dostępne są następujące sposoby leczenia:

leczenie dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych CPAP: pacjentce/-owi dobierana jest wygodna maska na nos lub na nos i usta, poprzez którą podawane jest przez cały czas snu świeże powietrze pod precyzyjnie dobranym ciśnieniem, wytwarzane przez specjalny lekki i niewielki aparat leczniczy. Powoduje to delikatne stałe rozpychanie gardła i innych górnych dróg oddechowych uniemożliwiając zapadanie się. Ciśnienie lecznicze dobiera lekarz. Aparaty dla dorosłych są w 90% finansowane przez NFZ. Leczenie powoduje likwidację wszystkich lub prawie wszystkich nocnych i dziennych objawów choroby oraz korzystnie wpływa na choroby będące następstwami bezdechów. Leczenie nie powoduje trwałych zmian w organizmie, tj. obudzeniu się i ściągnięciu maski leczenie znika. Najkorzystniejsze jest w ciężkich i umiarkowanych postaciach choroby, u pacjentów otyłych, starszych oraz przy powikłaniach – czyli u większości chorych. U mniejszości leczonych likwidacja bezdechów przez CPAP na tyle mocno zmniejsza obrzęk gardła oraz zwiększa nocną aktywność mózgu i mięśni gardła, że jest możliwe ustąpienie choroby i zaprzestanie po jakimś czasie leczenia;

   leczenie chirurgiczne: do rozważania przy zaburzeniach małych i umiarkowanych, u młodszych, szczuplejszych, ze długą szyją oraz z bezdechem głównie pozycyjnym, czyli zaburzeniami w pozycji na wznak, gdy najłatwiej dochodzi do zapadania się górnych dróg oddechowych. Minusem jest nieodwracalność leczenia operacyjnego, ryzyko znieczulenia ogólnego, około tygodniowy ból, ryzyko wybrania niewłaściwej podejrzewanej przeszkody do usunięcia ( jeśli podczas snu zlepia się gardło nic nie da skracanie i utwardzanie podniebienia). Korzystne u wszystkich chorych jest usunięcie ewidentnych dużych przeszkód w oddychaniu takich jak znacznie przerośnięte migdałki podniebienne, polipy wypełniające nos. Na dzień dzisiejszy specjalistyczne zabiegi laryngologiczne nie są dostępne w tej części województwa, w pozostałej trudno dostępne na NFZ;

   aparaty stomatologiczne wysuwające podczas snu żuchwę (dolną szczękę): poprzez wymuszenie takiego położenia istnieje szansa na wycofanie się tylnej części języka z gardła oraz poprawę ułożenia podniebienia i zmniejszenia nasilenia choroby. Wskazania podobne jak dla leczenia zabiegowego, ale tutaj bez ryzyka operacji. Skuteczność jest trudna do przewidzenia, częściej w łagodnych postaciach choroby. Specjalistyczne dobierane aparaty są niedostępne w województwie natomiast wysyłkowe aparaty, które sam sobie dopasowuje pacjent po podgrzaniu i zagryzieniu mają jeszcze mniejszą skuteczność

  leczenie pozycyjne – w łagodnych pozycyjnych i nie powikłanych postaciach choroby – umieszczanie przeszkód na grzbiecie, rożnych piszczących urządzeń utrudniających spanie na wznak, specjalnie układanie poduszek. Skuteczność znikoma w ciężkich i umiarkowanych postaciach choroby

   zmiana stylu życia: obowiązuje wszystkich pacjentów i jest to unikanie alkoholu popołudniu, unikanie większości leków nasennych, regularne godziny snu, niepalenie tytoniu przed snem, leczenie chorób endokrynologicznych mogących nasilać chorobę, walka z otyłością. Bardzo rzadko prowadzi samodzielnie do wyleczenia ale ułatwia leczenia innymi sposobami

   Jeśli lekarz stwierdzi nasilony bezdech senny centralny w leczeniu dobiera się CPAP lub inne bardziej zaawansowane technicznie urządzenia oraz stara się przede wszystkim leczyć przyczynę wywołującą, najczęściej niewydolność krążenia. Leczenia farmakologiczne zarówno bezdechów centralnych jak i obturacyjnych jest nieskuteczne poza nielicznymi wyjątkami np. choroby wysokogórskiej.

opracował dr n. med. specj. pulomonolog Grzegorz Gawron.

 Badanie - informacje szczegółowe